Hallux Operation

Künstliches oberes Sprunggelenk

Quellenangabe der Berichte
10/2005


Fachzeitschrift Orthopress
© 2001 FIWA Verlag GmbH Köln

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An dieser Stelle möchte ich mich herzlich bedanken, dass ich Berichte aus dieser Fachzeitschrift für meine Homepage verwenden darf



Lactosorb-Schrauben verschwinden rückstandsfrei

Ein erschreckendes Bild zeichnete jüngst eine SternTV-Sendung zum Thema Fußfehlstellungen:
Zwei Drittel der vor der Sendung untersuchten Zuschauer litten nachweislich unter Fußproblemen; bei 67 von 229 Füßen - darunter auch der rechte Fuß von Moderator Günther Jauch - konnte der anwesende Orthopäde Dr: Christian Kinast gar einen "Hallux valgus" diagnostizieren.
Dennoch sind von der schmerzhaften Verformung der Großzehe meist Frauen betroffen:
Die Ursache dafür sehen Experten zumeist im jahrelangen Tragen hochhackigen und dabei spitz zulaufenden Schuhwerks, in welchem der Fuß wie in einem zu engen Korsett in Form gepresst wird.
Meist werde sogar bereits im Kindesalter der Grundstein für eine Fußfehlstellung gelegt, warnt Dr: Kinast.
Mit dem Münchener Fußspezialisten sprach ORTHOpress über die neuesten Hallux-Operationsmethoden, bei denen Schrauben aus Zucker statt aus Metall eingesetzt werden.



Dr. Kinast:
"Ein beginnender Hallux valgus zeigt sich typischerweise durch den geröteten und schmerzenden Großzehenballen."

Herr Dr. Kinast, wie kann es sein, dass schon Kinder eine Hallux-Neigung entwickeln?
Dr. Kinast:
Besonders bei Kindern wird oft übersehen, wie schnell die Füße wachsen.
Vielfach werden die Schuhe von den älteren auf die jüngeren Geschwister vererbt, ohne dass der individuellen Situation ausreichende Aufmerksamkeit geschenkt wird.
Fatal ist zudem, dass die kindlichen Knochen noch weich sind und sich den Gegebenheiten entsprechend anpassen.
Kinder klagen von sich aus nur selten über zu kleines Schuhwerk.
Wichtig ist daher, dass die Eltern darauf achten, dass wirklich genug Platz vorhanden ist.

Worin bestehen eigentlich die Beschwerden, die beim Hallux valgus auftreten?
Dr. Kinast:
Typisch bei einem beginnenden Hallux ist der gerötete, schmerzende Ballen, welcher die Schuhe unansehnlich ausbeult.
Selbst der Wechsel auf bequeme, gerade geschnittene Schuhe bringt in diesem Stadium aber nicht mehr den gewünschten Erfolg - beim "Umstieg" auf normale Straßenschuhe zeigt sich rasch wieder das gleiche Beschwerdebild.
Ein fortgeschrittener Hallux bereitet nicht nur am Ballen Probleme, sondern greift massiv in die Statik des Vorfußes ein.
Wenn sich der große Zeh über die benachbarten Zehen schiebt, wird nicht mehr korrekt abgerollt.
Die Folge ist, dass bei jedem Schritt das gesamte Körpergewicht auf den Mittelfußköpfchen des 2. und 3. Strahls (also der Zeige- und Mittelzehe) lastet.
Diese aber können eine solche Belastung nicht aushalten.
Sie werden im wahrsten Sinne des Wortes durchgetreten, was zu starken Schmerzen führen kann.

Wann ist der richtige Zeitpunkt für einen operativen Eingriff gekommen?
Dr. Kinast:
Tatsächlich sind in den allermeisten Fällen die Schmerzen ausschlaggebend, seltener die Tatsache, dass kein normaler Schuh mehr getragen werden kann.
Wer keine hundert Meter mehr ohne Beschwerden auf den eigenen Füßen laufen kann, der entschließt sich in der Regel recht schnell zur Operation.
Wir selbst raten dann natürlich auch dazu, denn mit den beim Aufschub zu erwartenden Folgeschäden (z. B. Spreizfußbeschwerden und Hammerzehen) wird die Prognose erfahrungsgemäß nicht besser.

Wie wird ein Hallux denn operiert?
Kann man den Zeh einfach wieder gerade biegen?
Dr. Kinast:
Die Operationsmethode ist natürlich abhängig von der Schwere der Fehlstellung und den bereits eingetretenen Folgeschäden.
Handelt es sich um eine vergleichsweise leichte Achsabweichung des Mittelfußknochens, so kann diese mit einer L-förmigen Durchtrennung und Versetzung des Knochens zur Fußaußenseite hin behoben werden.
Bei schwereren Fehlstellungen wird eine z-förmige Knochendurchtrennung vorgenommen, damit eine angemessene Begradigung erreicht werden kann.
Nach dem Ausrichten werden die einzelnen Knochenstücke dann mit den selbstauflösenden Lactosorb-Schrauben belastungsstabil befestigt.

Die Hautwunde wird dann mit einer Nahttechnik verschlossen, wie sie auch in der ästhetischen Chirurgie verwendet wird.
Nach ein bis zwei Jahren ist die resultierende Narbe dann kaum noch sichtbar.
Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen aber nur die wirtschaftlich ausreichend notwendige Maßnahme.
Die sehr rasch durchzuführende Böschmethode oder Newmethode entspricht diesen Kriterien der gesetzlichen Versicherungen.
Der Knochen wird durchgefräst und in der verschobenen Position mit einem Verband oder einem gelenküberbrückenden Draht für
4 Wochen in Position gehalten.

Schnelle Diagnose mit der Pedographie

Zwar kann man in den meisten Fällen mit bloßen Augen bereits sehen, ob ein Hallux valgus vorliegt - ob wirklich auch die Funktion des Vorfußes entsprechend eingeschränkt ist, zeigt am eindrucksvollsten eine Pedographie, bei der die Druckverteilung unter der Fußsohle gemessen wird.
Das solchermaßen erstellte Profil erlaubt eine klare Aussage darüber, welche Fußstrukturen nicht und welche über Gebühr belastet werden.
So konnte Dr. Kinast auch sternTV-Moderator Günther Jauch den beginnenden Hallux innerhalb weniger Sekunden nachweisen, noch bevor er den Fuß selbst in Augenschein genommen hatte.


Ist eigentlich nach einer Hallux-Operation alles wieder wie vorher?
Besonders die Damen dürfte ja interessieren, ob wieder elegante Schuhe getragen werden können.
Dr. Kinast:
Für uns als Ärzte steht in jedem Fall das funktionelle Ergebnis im Vordergrund.
Ob die Kosmetik genauso mitspielt, wird im Wesentlichen von der vorherigen Fehlstellung und der möglichst rechtzeitigen Operation bestimmt.
Welche Schuhe wieder getragen werden, ist ansonsten eine individuelle Ermessensfrage.
Meines Erachtens spricht nichts dagegen, stundenweise - also z. B. anlässlich einer Abendveranstaltung - solches Schuhwerk zu tragen, besonders tagsüber während der Arbeit sollten aber Schuhe getragen werden, welche den Vorfuß möglichst entlasten und auch genug Platz bieten.


Selbstauflösende Schrauben

auf dem Vormarsch

Seit 1996 sind Produkte aus Lactosorb rund 60.000 Mal erfolgreich eingesetzt worden, so dass ständig nach weiteren Anwendungsgebieten gesucht wird.
Seit einigen Jahren werden in der arthroskopischen Chirurgie bereits Schrauben und Fadenanker verwendet, welche sich nach einiger Zeit selbst auflösen, obwohl sie anfänglich die gleiche Festigkeit besitzen wie ihre Pendants aus Stahl oder Titan.
Hergestellt werden sie aus Lactosorb, einem Milchsäurezucker, der nach rund einem Jahr rückstandslos vom Körper abgebaut wird.
Gegenüber herkömmlichen Schrauben haben die selbstauflösenden Lactosorb-Schrauben des Medizintechnikherstellers
"Biomet Deutschland GmbH" gleich zwei große Vorteile:
Zum einen sind sie auch für Patienten geeignet, welche auf bestimmte Beimischungen in Metall (z. B. Nickel) allergisch reagieren, zum anderen behindern sie eine spätere Röntgen- oder MRT-Diagnostik nicht, weil kein Fremdkörper im Gewebe verbleibt.

Befürchtungen, dass sich die Schrauben zu schnell auflösen und allergische Reaktionen hervorrufen, konnten anlässlich der von Dr. Kinast und Kollegen durchgeführten prospektiven Untersuchung bei 107 Patienten mit 427 Implantaten aus Lactosorb nicht bestätigt werden.
Die anlässlich des 2. Weltkongresses für Fußchirurgie präsentierten Ergebnisse zeigten gleich gute Resultate wie diese, die mit metallischen Implantaten erzielt werden.
Der wesentliche Vorteil ist gegenüber den metallischen Implantaten, dass eine eventuelle zweite Operation zur Metallentfernung entfällt.
Das ist ein Vorteil für den Patienten und spart Kosten.




Statt Versteifung:
Künstliches oberes Sprunggelenk
Wir treten ihn im wahrsten Sinne des Wortes mit den Füßen:
den Fuß. Versteckt in Socken und Schuhen, trampeln wir mit bis zu siebenfachem Körpergewicht auf ihm herum und wundern uns, wenn er schwitzt und schmerzt.
Umknicken, verstauchen, gedehnte und gezerrte Bänder, Bruch des Knöchels, Knorpelverletzungen und Fehlstellungen - der Gelenkverschleiß am oberen Sprunggelenk, die so genannte Arthrose, ist vorprogrammiert.

****
Oft dauert es einige Jahre, bis die Schmerzen unerträglich werden.
Wenn der Arzt dann wegen der fortgeschrittenen Gelenkzerstörung von einer Versteifung des Sprunggelenkes spricht, trifft dies den Patienten wie ein Blitz aus heiterem Himmel.
Doch die Arthrodese, die Versteifung des oberen Sprunggelenks, kann heute in vielen Fällen durch eine Prothese ersetzt werden.
Gehen, wandern, Skilaufen und arbeiten sind mit dem künstlichen Sprunggelenk wieder möglich.
ORTHOpress sprach mit den Fußchirurgen Prof. Dr. med. Johannes Hamel und Dr. med. Christian Kinast, die seit zwei Jahren in ihrem Münchner Zentrum für orthopädische Fußtherapie diesen Eingriff erfolgreich durchführen.

Herr Prof. Hamel, für welche Bewegungen ist das obere Sprunggelenk zuständig ?
Das obere Sprunggelenk ist die Verbindung zwischen Unterschenkel und Fuß.
Es ist für das Heben und Senken des Fußes zuständig, für den Abrollvorgang beim Gehen und das Abstoßen beim Springen.
Deshalb ist es auch das am stärksten belastete Gelenk des Körpers, das selbst beim normalen Gehen das siebenfache Körpergewicht trägt.

Wie kommt es zu den häufigen Arthrosen am Sprunggelenk ?
Die Arthrose ist eine Verschleißerscheinung des Gelenks. Der Knorpel wird beschädigt, ist rissig, kleine Knorpelteile lösen sich ab und verursachen eine Entzündungsreaktion mit der Gelenkinnenhaut.
So können Knochenwülste am Gelenkinnenrand entstehen, die die Gelenkkapsel reizen und Schmerzen verursachen.
Die natürliche Antwort des Körpers heißt:
zunehmende Einsteifung des Gelenks.
Zur Arthrose kommt es meist nach Außenknöchelbrüchen, bei wiederholten Sprunggelenksbänderrissen, die das Gelenk instabil machen, bei Stoffwechselerkrankungen wie der chronischen Gicht oder auch im Rahmen einer ungünstigen Biomechanik am Fuß, nach unfallbedingten Vorschäden sowie im Rahmen des natürlichen Alterungsprozesses.
Meist sind davon Menschen betroffen, die älter als 50 Jahre alt sind.

Herr Dr. Kinast, bei welchen Sportarten ist denn das obere Sprunggelenk besonders gefährtet?
Dazu gehören Skateboard fahren, Hallensportarten wie Basketball, Handball, Volleyball und Fußball.
Ich bin gerade vom amerikanischen Fußorthopäden-Konkress zurückgekommen und hörte dort, dass Schülern der Highschools Videos gezeigt werden, damit Sprunggelenksverletzungen nicht weiter als Bagatellverletzungen abgetan werden.
Bei 15 % der Verletzungen am oberen Sprunggelenk kommt es nämlich zu Spätschäden, meist in Form von schwerer Arthrose.
Vorbeugend ist deshalb ganz wichtig.
Das heißt:
Die erste Sprunggelenksverletzung muss konsequent behandelt werden und wiederkehrende Mikrotraumen sollen vermieden werden.

Statt der Versteifungsoperation bei fortgeschrittener Sprunggelenksarthrose oder rheumatischer Arthritis wenden Sie neue Methoden an.
Ja, seit zwei Jahren setzen wir das Prothesenmodel STAR ein; das steht für "Scandinavian TotalAnkleReplacement".
Seitdem ist das künstliche Sprunggelenk des dänischen Chirurgen Hakon Kofoed vom Frederiksberg Hospital in Kopenhagen auch auf dem deutschen Markt freigegeben.
Im Unterschied zu Hüft- oder Knieprothesen sind biomechanisches Verständnis und die Endoprothesen-Technik nämlich trotz jahrzentelanger Bemühungen erst seit kurzem so weit, auch biomechanisch günstige künstliche Sprunggelenksprothesen zu entwickeln.
Für uns stellt es die beste Alternative zur Arthrodese dar, also der Versteifung des oberen Sprunggelenks.
Neben dem künstlichen Ersatz des Großzehengrundgelenks ist es übrigens das einzige Gelenk am Fuß, das mit guten Dauerfolgen endoprothetisch ersetzt werden kann.

Was passiert bei der Operation?
Leider noch nicht.
Das obere Sprunggelenk wird von vorne freigelegt, dann werden die überknorpelten Gelenkflächen knochensparend entfernt.
Danach wird der Gelenkersatz, der ungefähr drei Zentimeter breit und vier Zentimeter lang ist, wie eine Krone auf einem Zahn in die Knöchelgabel gesetzt, verklemmt und fixiert.
Das Ganze erfolgt ohne Verwendung von Zement.
Nach der Operation wächst das natürliche Knochenmaterial mit dem künstlichen Gelenk zusammen, und zwar so fest, dass man es mit Hammer und Meisel herausmeiseln müsste, falls dies einmal erforderlich sein sollte.

Wer eignet sich für diese Operation, Dr. Kinast, und wer nicht?
Patienten, die über 5o Jahre alt sind und eine relativ schnelle Belastbarkeit ihres Fußes erreichen wollen, sind dafür geeignet.
Auch Rheumatiker denen eine gewisse Beweglichkeit erhalten bleiben muss, kommen für den künstlichen Gelenkersatz in Frage, sowie Patienten, die es aus anderen gesundheitlichen Gründen nicht schaffen, drei Monate mit Gehstützen zu gehen - wie es nach der Versteifungsoperation notwendig ist.
Nicht geeignet für eine STAR-Prothese sind Patienten, die eine starke Fehlstellung im oberen Sprunggelenk aufweisen, die starken Knochenverlust nach einem Knöchelbruch haben, bei denen eitrige Gelenkerkrankungen vorgelegen haben oder schwere Bandzerstörungen.
Denn der Bandapparat bleibt trotz des künstlichen Gelenks bestehen.
Ungeeignet sind auch Patienten, bei denen der Sprungbeinknochen starke Durchblutungsstörungen aufweist;
dieser muss nämlich mit der Prothese zusammenwachsen.

Was passiert bei der Operation?
Wie lange dauert es, bis der Patient mit dem künstlichen Sprunggelenk wieder einsatzfähig ist ?
Ungefähr 2-3 Wochen, bis zur Wundheilung, muss der Operierte im Krankenhaus bleiben.
Nach sechs Wochen kann der Patient seinen Fuß wieder voll belasten. Für Alltag und Beruf ist er dann in den meisten Fällen wieder fit.
Von Sport, beispielsweise Mannschaftssport oder Jogging, müssen wir den Menschen mit Sprunggelenksersatz jedoch abraten, da dadurch die Abnutzung und Lockerung des künstlichen Gelenks verstärkt wird.
in Maßen sind jedoch Skilauf und Wandern möglich.

Wie lange hält die Prothese?
Über 14 Jahre lang gesehen, halten 75 Prozent der eingesetzten Gelenke; auf einen Zeitraum von sieben Jahren betrachtet, sind es sogar 93 Prozent.
Falls Probleme mit der Sprunggelenksprothese auftreten:
Sie kann gewechselt werden.
Der Vorteil bei der STAR-Prothese ist, dass die Nachbargelenke geschont werden und damit nicht den gleichen Weg gehen, wie das bereits verschlissene Gelenk.

Wer bezahlt den Gelenkersatz?
Das übernehmen alle Krankenkassen, der Patient muss nichts draufzahlen
Das Implantat kostet rund 1.500 EURO.

Ist die STAR-Prothese die Lösung für alle Sprunggelenksprobleme?
Nein, natürlich nicht.
Sie ist nur eine Operation für einen bestimmten kleine Kreis von Patienten mit schwerem Sprunggelenksverschleiß.
Diese Patienten fragen uns oft:
"Haben Sie noch eine andere Lösung außer der Versteifung meines Sprunggelenks ?"
Zudem wird die Operation nur in ausgewählten Zentren in Deutschland durchgeführt.

Was lässt sich bei starken Schmerzen im Sprunggelenk noch machen?
Es existieren noch etliche andere Therapieformen für unterschiedliche Stadien der Arthrose.
Zwei Beispiele:
Die Gelenksspiegelung oder neuerdings auch die Injektionstherapie mit Hyaluronsäure-Präparaten oder Interleukin-I-Repzeptorentagonisten.
In unserem interdisziplinären Fußzentrum kümmern sich auch Physiotherapeuten, medizinische Fußpflerger und Orthopädietechniker um den schmerzenden Fuß.
Zudem wird die Operation nur in ausgewählten Zentren in Deutschland durchgeführt.

Prof. Hamel und Dr. Kinast, haben Sie vielen Dank für das Gespräch!

Kontaktadresse:

Orthopädische Gemeinschaftspraxis

Dr. med. Christian Kinast
Prof. Dr. med.
Johannes Hamel
Schützenstr. 5
D-80335 München
Tel.: 089/ 55 25 11-0
Fax: 089/ 55 25 11-55

E-Mail:
ckinast@orthopaediepraxen.de

Internet:
www:orthopaediepraxen.de


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