Hüftgelenksnahe Frakturen
Das
Schulter-Arm-Syndrom


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Quellenangabe dieser Berichte:
Hüftgelenk 01/2004
Schulter-Arm-Syndrom 01/2004
Fachzeitschrift Orthopress
© 2001 FIWA Verlag GmbH Köln

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An dieser Stelle möchte ich mich herzlich bedanken, dass ich Berichte aus dieser Fachzeitschrift für meine Homepage verwenden darf
Auf grafische Bild-Darstellungen muss ich aus urheberrechtlichen Gründen bei den Berichten verzichten.
Kampf um den Erhalt der Lebensqualität
Hüftgelenksnahe Frakturen erfordern nicht immer eine Endoprothese

Für den älteren Menschen stellen die hüftgelenksnahen Frakturen eine ernst zu nehmende Bedrohung dar.
Rund 30 Prozent aller Patienten werden nach dem gefürchteten Oberschenkelhalsbruch zum Pflegefall oder tragen starke Einschränkungen in ihrer Beweglichkeit davon.
Nicht einmal zwei Drittel aller Patienten können nach der operativen Versorgung der Fraktur langfristig wieder in ihre gewohnte häusliche Umgebung und damit die gewohnte Lebensqualität zurückkehren.
Diese Zahlen machen deutlich, wie schwerwiegend eine Hüftfraktur in das Leben dieser Menschen eingreift.
Daher muss auch mit besonderer Sorgfalt abgewogen werden, welche Maßnahmen bei einer solchen Verletzung sinnvoll sind und für den Patienten in seiner jeweiligen Lebenssituation das optimale Ergebnis erbringen.
Hierbei spielt das vorherige Aktivitätsniveau sicherlich zusammen mit der noch verbleibenden Lebenserwartung eine wesentliche Rolle:
Für den Patienten jenseits der 80 ist die Haltbarkeit der verwendeten Endoprothese oder die Auslockerungsrate nach 15 Jahren in der Regel kein Thema – bei einem sportlich aktiven Mittsechziger sieht die Sache dagegen schon ganz anders aus.
Entscheidendes Kriterium ist aber natürlich die Schwere der Fraktur:
Lässt sie eine andere Lösung als die Implantation einer Endoprothese überhaupt zu?
Wie steht es um die Begleiterkrankungen der häufig hochbetagten Patienten?
Die richtige Vorgehensweise ist hier stärker als bei anderen Erkrankungen stets an diese Fragen gekoppelt.

Operative Refixation:
Wettlauf mit der Zeit
Bei leichteren bis mittelschweren Frakturen ist dabei heute nicht immer der Einsatz einer Endoprothese erforderlich.
Gering dislozierte Brüche – das bedeutet, dass die einzelnen Bruchenden nicht oder allenfalls kaum räumlich gegeneinander verschoben sind – des Typs Garden I bis maximal III können nicht selten operativ so stabilisiert werden, dass eine vollkommene Ausheilung und damit Wiederherstellung der Lebensqualität möglich ist.
Neuere Studien zeigen allerdings, dass eine Osteosynthese des Schenkelhalses mittels Schrauben oder Platten in ihrem Erfolg wesentlich von einer zeitnahen Versorgung abhängt:
Nach der erlittenen Fraktur bleiben dem Unfallchirurgen gerade einmal sechs Stunden, um ein optimales Ergebnis zu erzielen.
Danach steigt die Rate der Patienten, die postoperativ eine Hüftkopfnekrose erleiden, steil an, so dass im weiteren Verlauf häufig doch noch die Implantation eines neuen Hüftgelenks notwendig wird.

Osteoporose:
„Schrauben in nassem Brot“
Besonders die osteoporotische Veränderung des Knochens ist es, die schon bei einer eigentlich leichten Stoß- oder Sturzbelastung den Knochen brechen lässt, wo ein gesunder Mensch keinerlei Schaden davontragen würde.
Leider ist der Oberschenkelhalsbruch immer noch häufig erstes Anzeichen einer Osteoporose, unter deren Folgen in Deutschland fünf bis sieben Millionen Menschen leiden.
Jede dritte Frau nach den Wechseljahren ist von dieser Stoffwechselkrankheit der Knochen betroffen;
bei den Männern trifft es jeden sechsten.
Aber Osteoporose kommt nicht aus heiterem Himmel, sie ist vielmehr ein schleichender Prozess.
Daher sind Früherkennung und Vorsorge das A und O bei der Bekämpfung dieser Krankheit, denn:
Einmal manifest geworden, ist auch bei optimaler operativer Versorgung die Prognose eher schlecht, weil der poröse Knochen kaum noch einer Belastung standhält.
Häufig kann eine Endoprothese nur unter erheblichem Aufwand so befestigt werden, dass ein Mindestmaß an Aktivität für das weitere Leben des Patienten gewährleistet werden kann.
Unfallchirurgen und Orthopäden sprechen hier bildlich von „Schrauben in nassem Brot“ – dieser Ausspruch zeigt, wie schwer es im Einzelfall ist, den Patienten zu versorgen.

Sturzvermeidung:
einer der wichtigsten Wege zum Erfolg
Dennoch kann man auch bei bekannter Osteoporose Maßnahmen ergreifen, die das Schlimmste verhindern.
Dazu gehört als wesentlicher Stützpfeiler die Sturzvermeidung.
Mittlerweile gibt es sogar medizinische Arbeitsgruppen, welche die häusliche Umgebung von gefährdeten Menschen systematisch auf ihre Sturzgefahr hin untersuchen und in Abstimmung mit den Lebensgewohnheiten des Patienten Abläufe und Gegebenheiten verändern, damit das Risiko eines Sturzes auf ein Minimum absinkt.
Untersuchungen weisen darauf hin, dass sich so möglicherweise in Zukunft fast die Hälfte aller Stürze vermeiden lässt.

Eine weitere Möglichkeit ist der Schutz des Patienten selbst:
So genannte Hüftprotektoren umgeben den gefährdeten Bereich in Höhe des Beckens und des Oberschenkelansatzes wie ein Schutzschild.
Im Falle eines Sturzes leiten sie die Wucht des Aufpralls wie ein Sturzhelm gleichmäßig zu den Seiten ab, so dass es nicht zum Bruch kommen kann.
Sicherlich eine der effektivsten Methoden, um die schwerwiegenden Folgen einer Oberschenkelfraktur zu verhindern.
Allerdings erfordert sie die Mithilfe des Betroffenen, was in der Praxis leichter gesagt als getan ist, denn der Hüftprotektor sollte insbesondere nachts getragen werden – die weitaus meisten Stürze ereignen sich nämlich in der Nacht auf dem Weg zur Toilette und zurück.
Wer sich allerdings exakt an die Trageempfehlungen hält, der kann sein Hüftfrakturrisiko um fast 90 Prozent senken – auch bei fortgeschrittener Osteoporose.
von Arne Wondracek
Schenkelhalsfrakturen im Überblick:
Die Einteilung der Schweregrade
Die Brüche des Schenkelhalses werden in der Literatur nach dem Ausmaß der Schädigung, dem Bruchwinkel sowie der Höhe klassifiziert, auf welcher der Bruch eingetreten ist.
Die Einteilung bestimmt, welche operative Versorgung zur Anwendung gelangt.
Diagnostischer Standard ist auch heute noch die 1964 von Garden vorgenommene Einteilung.

Müller et al., 1990
31-B1: Fraktur unter dem Gelenkkopf, gestaucht oder nicht, wenig disloziert
31-B2: Fraktur durch den Oberschenkelhals
31-B3: Fraktur unter dem Gelenkkopf, nicht gestaucht, disloziert

Pauwels, 1973
Typ I: gestaucht, Bruchwinkel bis 30 zur Horizontalen
Typ II: nicht gestaucht, Bruchwinkel > 30 bis 50 zur Horizontalen
Typ III: nicht gestaucht, Bruchwinkel > 50 zur Horizontalen

Garden, 1961
Typ I: gestaucht, Aufrichtung der Kopftrabekel
Typ II: nicht gestaucht, nicht disloziert, Unterbrechung der Trabekel ohne Abwinkelung
Typ III: disloziert, Trabekel medial noch in Kontakt
Typ IV: vollständig disloziert, Kopffragment ohne Kontakt mit dem Schenkelhals



Die eiserne Klammer in der Schulter
Das
Schulter-Arm-Syndrom

Unter dem Begriff
Schulter-Arm-Syndrom, auch als Zervikobrachialgie oder
Zervikal-Syndrom bezeichnet, werden verschiedene Störungen und Erkrankungen zusammengefasst, die sich im Nacken-Schulter-Arm-Bereich manifestieren, aber nicht unbedingt dort auch ihre Ursache haben müssen.
Als Auslöser der Schmerzen und/oder der Sensibilitätsstörungen (z.B. so genanntes Ameisenlaufen an der Hand) kommen viele Möglichkeiten in Betracht, von der eigentlich harmlosen, aber schmerzhaften Muskelverspannung bis hin zu Tumoren, die auf Nerven drücken und so Schmerzen und Gefühlsstörungen hervorrufen können.
Aber auch internistische Krankheitsbilder wie z.B. Gallensteine oder eine Angina pectoris (Herzkranzgefäßverengung) können schmerzhaft in die Schulter oder den Arm ausstrahlen.

Weil Schmerzen in Schultern und Armen so vielfältige Ursachen haben können, sollten sie nie
„auf die leichte Schulter“ genommen und immer sorgfältig abgeklärt werden.
Dabei lassen manchmal schon die Angaben der Patienten Rückschlüsse auf die auslösende Ursache zu.
In der Regel werden aber wohl bildgebende Verfahren wie Röntgen, Ultraschall, Computer- oder Kernspintomographie zur Diagnosestellung mit herangezogen werden müssen.
Vor allem, wenn es um die Frage geht, ob Nerven oder Blutgefäße am Krankheitsgeschehen beteiligt sind, reicht eine Röntgenaufnahme nicht aus.
Dann werden moderne Verfahren eingesetzt.
Vielfach wird auch eine neurologische Untersuchung erforderlich sein um abzuklären, ob und in welchem Umfang Nerven an dem Krankheitsgeschehen beteiligt sind.
Auf Grund der räumlich engen anatomischen Nachbarschaft können unter Umständen auch Strukturen des vegetativen, also des unwillkürlichen, Nervensystems betroffen sein und beispielsweise eine örtlich vermehrte Schweißbildung bewirken.

Auslöser können oft ertastet werden
Allerdings lässt sich in vielen Fällen auch mit modernster Diagnostik keine eindeutige Diagnose stellen.
Funktionelle Störungen wie z.B. muskuläre Dysbalancen lassen sich eben (noch nicht) auf Bildern festhalten.
Solche Veränderungen sind nach wie vor die Domäne von Manualtherapeuten, die Muskelverspannungen, Verhärtungen und Triggerpunkte ertasten und einer entsprechenden Behandlung zuführen.
Solche Muskelverkrampfungen sind die häufigste Ursache für ein Schulter-Arm-Syndrom.
Kaum ein vorwiegend an Schreibtisch und Computer arbeitender Zeitgenosse bleibt von ihnen verschont.
Die ergonomisch richtige Einrichtung des Arbeitsplatzes und eine sinnvolle Ausgleichsgymnastik sind dabei nicht nur zur Vorbeugung von Schmerzen unerlässlich.
Mit solch relativ einfachen Maßnahmen lassen sich auch die andernfalls auf längere Sicht zwangsläufig entstehenden degenerativen Veränderungen im Halswirbelbereich weitestgehend vermeiden.

Veränderungen der Halswirbelsäule werden in sehr vielen Fällen als Auslöser von Schulter-Arm-Schmerzen angesehen.
Allerdings besteht keine zwangsläufige Relation zwischen dem Ausmaß der Veränderungen und dem Ausmaß der Schmerzhaftigkeit.
Schon minimale Störungen im Bereich der kleinen Wirbelgelenke oder eine diskrete Bandscheibenvorwölbung, die aber auf einen Nerv drückt, können den Betroffenen Höllenqualen bereiten.
Andererseits bleiben ausgeprägte degenerative Veränderungen häufig unbemerkt oder werden eher zufällig diagnostiziert.
Im Zweifel sollte der Nachweis derartiger Degenerationen nicht vorschnell als Ursache der Beschwerden herhalten.

Ein breites therapeutisches Spektrum steht zur Verfügung
So vielfältig die Ursachen eines Schulter-Arm-Syndroms sind, so differenziert sollte auch die Therapie erfolgen.
Bei akuten Beschwerden wird man sicherlich zunächst versuchen, sie mit Schmerzmitteln, so genannten nicht steroidalen Antirheumatika oder Muskelrelaxantien zu lindern.
Die modernen Präparate heute wirken lang anhaltend und belasten den Magen nicht mehr so stark.
In vielen Fällen kann zudem durch eine sinnvolle Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva die Menge an Schmerzmitteln erheblich reduziert werden.
Auch durch die Injektion von örtlichen Betäubungsmitteln – direkt an den Schmerzort oder in Triggerpunkte gespritzt oder als so genannte Nervenblockade gesetzt – lassen sich vor allem bei chronisch Kranken Schmerzmittel einsparen.

Frühzeitig sollten physikalische und physiotherapeutische Methoden eingesetzt werden.
Diese können – je nach subjektivem Empfinden – in der Anwendung von Kälte oder Wärme oder in Form einer Elektrostimulation erfolgen.
So können sich Patienten z.B. mit der transkutanen Nervenstimulation (TENS) selber behandeln.
Guten Physiotherapeuten gelingt es oft, durch Fehlhaltungen bedingte Muskelverkrampfungen aufzuspüren und durch gezielte Handgriffe zu lösen.
Darüber hinaus können besonders bei akuten oder subakuten Blockierungen manuelle Verfahren wie Chiropraktik – oder sanfter in Form von Osteopathie – durchaus beachtenswerte Erfolge bei der Behandlung des Schulter-Arm-Syndroms aufweisen.
Auch andere Methoden der so genannten Komplementärmedizin, wie z.B. Akupunktur, werden zunehmend zur Schmerzlinderung eingesetzt.

Vorbeugen ist besser als heilen
Insgesamt kann man sagen, dass die Therapie eines Schulter-Arm-Syndroms in der Regel konservativ erfolgt, wobei natürlich bei schwerwiegenden Ursachen auch schon einmal ein operativer Eingriff erforderlich werden kann, was aber sicherlich die Ausnahme darstellt.
Vorbeugend sollten in jedem Fall Fehlhaltungen und monotone Bewegungsmuster vermieden und die Muskulatur durch gezielte gymnastische Übungen gestärkt werden.
Zur regelmäßigen und wohltuenden Entspannung können vor allem die Applikation von Wärme (Heizkissen, Kirschkernkissen u.Ä.) und die Verwendung ergonomisch geformter Nackenkissen oder -rollen beitragen.
Eine ganz wesentliche Prophylaxe stellt auch der Abbau von Stressfaktoren dar, denn man weiß heute, dass der Körper häufig – vielfach gar nicht bewusste – Belastungen wie Ärger, Angst und Wut in Form von Schmerzen im Bereich von Nacken und Schulter anzeigt.

Mögliche Ursachen für ein Schulter-Arm-Syndrom
Über- oder Fehlbelastung der örtlichen Muskulatur

Chronisch degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule
- Bandscheibenfunktionsstörungen
- Insuffizienz der Haltebänder
- Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke

Entzündliche Erkrankungen

Entzündungen der Wirbel und/oder Bandscheiben (z.B. Spondylitis, Diszitis)

Rheumatische Formen (z.B. Rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew)

Generalisierte Skeletterkrankungen (z.B. Osteoporose)

Neurologische Erkrankungen

Schultergürtelenge mit Kompression von Nerven und Gefäßen (Thoracic Outlet Syndrom)

Tumore im Bereich der Wirbelsäule

Zustand nach Verletzungen (z.B. Beschleunigungstrauma, Wirbelkörperinstabilitäten)

Schultergelenkserkrankungen (z.B. Schultereckgelenkarthrose, Entzündungen)

Internistische Erkrankungen (Leber, Galle, Herz)

Psychosomatische Auslöser, seelische Probleme, Angst, Stress, Überforderung

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