ORTHOpress 05/2003
Die Behandlung der Osteoporose
Welche Therapie ist sinnvoll?
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Ist eine Osteoporose einwandfrei diagnostiziert, so muss eine zielgerichtete Therapie an verschiedenen Punkten angreifen.
Für eine erfolgreiche Behandlung sollten daher sowohl medikamentöse als auch nicht medikamentöse Maßnahmen so miteinander kombiniert werden, dass sie einander sinnvoll unterstützen.
Im Vordergrund steht zunächst immer eine sofortige und ausreichende Behandlung der Schmerzen.
Aspekte der nicht-medikamentösen Behandlung
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Neben einer medikamentösen Schmerztherapie sind physikalische Maßnahmen wie Massagen, Wärme- und Kälteanwendungen von Bedeutung.
Wärme ist empfehlenswert, wenn die Schmerzen durch Verspannung der Muskulatur hervorgerufen werden.
Sie fördert die Durchblutung der Muskeln und sorgt für wohltuende Entspannung und Linderung der Schmerzen.
Kälte kann ebenfalls schmerzlindernd wirken, insbesondere dann, wenn die Schmerzen durch Nervenreizungen oder Knochenbrüche hervorgerufen werden.
Alleinige physikalische Maßnahmen reichen jedoch nicht aus.
Für Osteoporose-Patienten ist eine Änderung ihrer Lebensweise unbedingt erforderlich.
Dazu gehört schwerpunktmäßig die Umstellung der Ernährung auf eine kalziumreiche und phosphatarme Kost, denn Phosphate erniedrigen den für den Knochenaufbau so wichtigen Kalziumspiegel.
Folgende Lebensmittel sollten daher gemieden bzw. reduziert werden:
Kaffee, Schwarztee, Alkohol, Zucker, Salz, Cola-Getränke, Schmelzkäse, Wurst, Fleisch, Spinat, Rhabarber, Kleie.
Auch sollte das Rauchen unbedingt aufgegeben werden.
Ausgleich der Kalziumbilanz wichtig
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Darüber hinaus ist der Ausgleich der Kalziumbilanz des Körpers wichtig.
Empfohlen wird für an Osteoporose erkrankte Menschen die Aufnahme von täglich 1.200 mg Kalzium.
Als Kalziumlieferanten kommen einem meist zunächst Milch, Käse, Joghurt und andere Milchprodukte in den Sinn.
Ihre Aufnahme ist aber häufig mit einem relativ hohen Fett- und Eiweißanteil verbunden.
Fett ist wegen der hohen Kaloriendichte problematisch.
Eine hohe Zufuhr an tierischem Eiweiß führt zu einer Übersäuerung des Stoffwechsels, die dann mit Mineralien (welche nicht zuletzt auch aus dem Knochenstoffwechsel entnommen werden!) abgepuffert werden muss.
Als Kalziumlieferanten sollten daher bevorzugt pflanzliche Nahrungsmittel wie Grünkohl, Broccoli, Lauch, Fenchel, Vollkornprodukte und kalziumreiches Mineralwasser aufgenommen werden.
Auch das in Gemüse enthaltene Vitamin K ist wichtig für die Knochendichte.
Eine ausreichende Zufuhr von Vitamin C (in Obst und Gemüse) und Vitamin B6 (z.B. in Vollkornprodukten) ist ebenso wichtig wie die ausreichende Aufnahme von Spurenelementen, vor allem Zink, Fluor und Kupfer.
Diese sind für einen gesunden Knochenstoffwechsel unentbehrlich.
Sie sind insbesondere in Haferflocken, Vollkornprodukten und Nüssen enthalten.
Neben der Ernährungsumstellung ist die regelmäßige richtige körperliche Aktivität, z.B. in Form von Gymnastik, Schwimmen (insbesondere Rückenschwimmen), Wandern, Walking oder Radfahren, sehr wichtig.
Ein gezieltes Bewegungs-, Kraft- und Ausdauertraining regt den Knochenstoffwechsel an und baut die Knochenmasse auf.
Zur Stärkung der Rücken- und Bauchmuskulatur sollten regelmäßig krankengymnastische Übungen durchgeführt werden.
Solch eine Kräftigung der gesamten Muskulatur trägt auch wesentlich dazu bei, die gefürchteten Stürze zu vermeiden.
Gemeinsame Unternehmungen mit Gleichgesinnten, z.B. in Selbsthilfegruppen, können dabei oft die Motivation zur Aktivität deutlich verbessern.
Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung
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Dem behandelnden Arzt stehen heute eine Reihe von wirksamen Medikamenten zur Verfügung, die den Knochenaufbau fördern und den Knochenabbau bremsen.
Diese Medikamente bewirken eine Zunahme der Knochenmasse und der Knochenstabilität.
Richtig eingesetzt, können sie die Anzahl der Knochenbrüche entscheidend vermindern.
Dies ist durch zahlreiche internationale wissenschaftliche Studien bewiesen und im internationalen Schrifttum dokumentiert.
Welches Präparat zum Einsatz kommt, hängt von der jeweiligen Situation des Knochenstoffwechsels ab.
Außerdem richtet sich die Therapie nach dem Grad des Knochenmasseverlustes, der Art der Osteoporose und dem Ausmaß des Knochenumsatzes.
Nachfolgend werden die typischen Osteoporose-Medikamente, die derzeit verordnet werden, erklärt.
Kalzium und Vitamin D als Basistherapie
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Bei der medikamentösen Behandlung werden in erster Linie Medikamente, die den Knochenstoffwechsel beeinflussen und zu einer verbesserten Einlagerung von Mineralien in den Knochen führen, eingesetzt.
Für diese Mineralisierung des Knochens benötigt der Stoffwechsel Kalzium.
Die erforderliche Dosis richtet sich nach der Höhe der Ausscheidung von Kalzium im Urin und ist daher bei jedem Patient individuell unterschiedlich.
Die Zufuhr sollte über den Tag verteilt werden.
Für die Kalzium-Resorption aus dem Darm und den Einbau in das Knochengewebe ist die Anwesenheit von Vitamin D erforderlich.
Gleichzeitig verringert Vitamin D die Sekretion von Parathormon, das die Osteoklasten (knochenabbauende Zellen) in ihrer Aktivität anregt.
Vitamin D- und Kalziumgabe müssen aufeinander abgestimmt werden, damit es nicht zu einer Hyperkalzämie (zu hoher Kalziumspiegel im Blut) kommt.
Ein wichtiger Bereich der Therapie bei Osteoporose ist die Sexualhormonersatztherapie bei Frauen, vor allem, wenn es um die Vorbeugung der Erkrankung geht.
Der Mangel an Sexualhormon kann bei Frauen in den Wechseljahren eine Beschleunigung des im Alter auftretenden Knochensubstanzverlustes verursachen und damit zur Osteoporoseentstehung beitragen.
Die Tatsache, dass der beschleunigte Knochensubstanzverlust nach den Wechseljahren durch eine Hormontherapie verhindert werden kann, ist mit Studien gut belegt.
Dagegen fehlen aber noch gesicherte Angaben darüber, ob sich durch eine Hormontherapie auch neue Knochenbrüche verhindern lassen.
Neben den vielfältigen Darreichungsformen wie Tabletten, Spritzen, Salben oder Pflaster gibt es eine Vielzahl von möglichen Kombinationen und Dosierungen.
Es ist daher sehr wichtig, dass die Hormonersatztherapie immer in Zusammenarbeit mit dem Gynäkologen erfolgt und individuell auf die Bedürfnisse der einzelnen Frau abgestimmt ist.
Neben der Verminderung der Gefahr von Knochenbrüchen darf jedoch eines nicht außer Acht gelassen werden:
Dem Oberschenkelhalsbruch geht immer auch ein Sturz voraus, der den Knochenbruch ja erst zur Folge hat.
Inzwischen gibt es daher auch medikamentöse Ansätze, welche die Sturzgefahr als solche vermeiden helfen sollen:
In einer dreijährigen, an 489 durchschnittlich 71 Jahre alten Frauen hat sich gezeigt, dass durch die Gabe von D-Hormon (z.B. Alfacalcidol) das Sturzrisiko signifikant gesenkt werden konnte.
Bei der Vergleichsgruppe, welche eine Östrogen-Therapie erhalten hatte, war zwar ein Knochenaufbau nachweisbar, nicht aber eine Verringerung des Sturzrisikos.
Dieses ließ sich mit der Gabe von D-Hormon jedoch um rund 50 Prozent senken.
Wichtiges Therapieziel ist heute daher neben dem Knochenaufbau auch die Sturzvermeidung.
Fluorid ist ein Spurenelement, das sich in vielen menschlichen Geweben befindet.
Obwohl Fluoride schon seit langer Zeit in der Behandlung der Osteoporose eingesetzt werden, ist ihr Wert immer noch umstritten.
Fluoride stimulieren zum einen die Synthese neuer Osteoblasten (knochenaufbauende Zellen), werden aber zum anderen auch in das Kristallgitter des Knochens eingebaut, was zu einer teils deutlichen Dichtezunahme führt.
Vor allem eine zu hohe Dosierung kann zu Störungen der Knochenstruktur und damit zu einem minderwertigen Knochen führen.
Daher nimmt auch die Zahl der Wirbelkörperbrüche trotz der Zunahme der Knochendichte nicht ab.
(Hier sieht man deutlich, dass die Messung der Knochendichte allein zur Diagnose von Osteoporose nicht ausreichend und zuverlässig genug ist.)
Außerdem kann es unter Fluorideinnahme zu unerwünschten Nebenwirkungen wie Gelenkbeschwerden und Knochenschmerzen kommen.
Neue Studien bevorzugen daher niedrigere Fluorid-Dosierungen in Kombination mit Vitamin D und Kalzium.
Die Mengen müssen genau aufeinander abgestimmt sein.
Deshalb ist bei der Gabe von Fluoriden eine entsprechende Beratung und Anpassung durch den Arzt erforderlich.
Kalzitonin hemmt die Funktion der knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten) und hat darüber hinaus eine teilweise deutliche analgetische (schmerzlindernde) Wirkung bei typischen Osteoporoseschmerzen, vor allem bei frischen Wirbelkörperbrüchen.
Ein Anstieg der Knochendichte und eine Abnahme der Anzahl an Wirbelkörperbrüchen konnte in mehreren Studien, vor allem bei Patienten mit erhöhtem Knochenabbau, nachgewiesen werden.
Kalzitonin wird entweder unter die Haut gespritzt oder über ein Nasenspray aufgenommen.
Die Therapie erfolgt über sechs bis acht Wochen hinweg und kann jährlich wiederholt werden.
Eine längere Anwendung wird durch Nebenwirkungen wie Hitzegefühl und Magen-Darm-Unverträglichkeit deutlich eingeschränkt.
Heute wird Kalzitonin hauptsächlich zur schnellen Schmerzlinderung bei Wirbelkörperbrüchen eingesetzt.
Zur Hemmung des Knochenverlustes gibt es heute wirkungsvollere Medikamente wie Bisphosphonate mit einfacherer Anwendung und deutlich weniger Nebenwirkungen.
Die neueste und vielversprechendste Entwicklung auf dem Sektor der Osteoporose-Medikamente sind sicherlich die Bisphosphonate.
Die Behandlung mit dieser Substanzklasse zählt zu den effektivsten Osteoporose-Therapien überhaupt.
Bisphosphonate werden schon seit langem gegen andere Erkrankungen des Knochens eingesetzt, doch ihre hervorragende Schutzwirkung gegen Knochenabbau ist erst seit einigen Jahren bewiesen.
Bisphosphonate hemmen die knochenabbauenden Zellen in ihrer Aktivität.
Ihre Hauptwirkung besteht aber wahrscheinlich darin, dass die ausgeklügelte Mikroarchitektur in den Knochen erhalten und so deren Festigkeit nicht weiter abnimmt.
Sie führen vielmehr zu einer kontinuierlich positiven Knochensubstanz über viele Jahre.
Auch langfristig hat die Einnahme von Bisphosphonaten keinen negativen Einfluss auf die Knochenqualität.
Nebenwirkungen wie Magen-Darm-Beschwerden sind relativ selten.
Es gibt mittlerweile verschiedene Bisphosphonate, die sich hinsichtlich der Wirkstärke unterscheiden.
Zugelassene Medikamente dieser Art können inzwischen als Tabletten oder als Kurzinfusion verabreicht werden.
Therapie bei eingetretenen Wirbelbrüchen
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Oft wird eine Osteoporose erst dann festgestellt, wenn schon Knochenbrüche - häufig Wirbelkörperbrüche - aufgetreten sind.
Diese müssen natürlich versorgt werden, wozu es je nach Einzelfall unterschiedliche Methoden gibt.
Frische Brüche - bis maximal einige Wochen alt - können unter Umständen operativ versorgt werden.
Dabei wird eine Art Knochenzement in den betroffenen Wirbelkörper eingespritzt und der Bruch so stabilisiert.
Diese Vertebroplastie genannte Methode kann als minimalinvasives Verfahren auch bei alten und gebrechlichen Menschen durchgeführt werden.
Ebenso wie eine ganz neue Methode, die Kyphoplastie, bei der zusammengebrochene Wirbelkörper mit Hilfe einer Art Luftballon vor der Zementinjektion wieder aufgerichtet werden und so ursprüngliche Höhe und Aufrichtung der Wirbelsäule in etwa wieder erreicht werden.
Allerdings müssen bestimmte anatomische Voraussetzungen erfüllt sein, so dass diese modernen Verfahren nicht für alle Patienten geeignet sind.
Doch auch die konservativen Behandlungsmethoden bei Wirbelkörperbrüchen werden ständig verbessert:
Mieder, welche zur Stabilisierung lange Zeit getragen werden müssen, sind heute modisch geschnitten und in vielen Farbtönen erhältlich.
Der hohe Tragekomfort führt - anders als noch vor wenigen Jahrzehnten - bei Patienten nicht mehr zu dem unangenehmen Eindruck, man müsse eine "Zwangsjacke" anlegen.
Dennoch:
Am besten ist es immer noch, wenn eine Osteoporose erst gar nicht auftritt.
Es gibt heute vielfältige Möglichkeiten, mit Eigeninitiative den Ausbruch der Erkrankung zu verhindern oder zu verzögern.
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Quellenangabe:
Fachzeitschrift ORTHOpress
© 2001 FIWA Verlag GmbH Köln
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ORTHOpress 05/2003
Erkrankungen der Rotatorenmanschette
und wie sie behandelt werden
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Dabei besteht ein direkter Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der möglichen Bewegung und der Stabilität des Gelenks.
Vereinfacht kann man sagen, je beweglicher ein Gelenk ist, desto instabiler und störungsanfälliger ist es auch.
Die Schulter als Kugelgelenk gestattet Bewegungen in nahezu alle Richtungen, um der Hand die maximale Reichweite zu ermöglichen.
Der Preis für diese maximale Beweglichkeit sind vielfach verletzungs- oder verschleißbedingte Störungen, die nicht nur zu Schmerzen, sondern häufig auch zu einem Funktionsverlust führen können.
"Dabei gehen die meisten Schulterprobleme nicht vom eigentlichen Gelenk aus, sondern hängen mit Veränderungen der Muskeln und Sehnen zusammen, die das Gelenk umfassen, stabilisieren und durch ihre Tätigkeit die Bewegungen im Gelenk durchführen", erklärt der niedergelassene Starnberger Orthopäde und Schulterspezialist Dr. Helmut Weinhart, der auch operativ im Orthopädischen Fachzentrum Weilheim tätig ist.
"Die wohl wichtigste Rolle in diesem fein abgestimmten Wechselspiel hat die so genannte Rotatorenmanschette, die aus insgesamt vier Muskeln mit ihren Sehnen besteht und das Schultergelenk wie ein Dach umhüllt.
Je nachdem, welcher Anteil gerade aktiv ist, wird das seitliche Hochheben oder die Bewegung des Armes nach vorne bzw. hinten bewirkt."
Wirkt eine unphysiologisch starke Kraft von außen auf die Schulter ein, kann es zu einem teilweisen oder vollständigen Abreißen der Sehne der Rotatorenmanschette kommen.
Solche Krafteinwirkungen passieren eigentlich nur bei Unfällen, wie z.B. bei Motorradstürzen oder heftigen Zusammenstößen bei Kontakt- oder Mannschaftssportarten.
Derartige unfallbedingte Risse können in jedem Alter auftreten.
Bei älteren Menschen reißt die Sehne allerdings manchmal schon bei sehr viel unbedeutenderen Unfallereignissen, z.B. bei einem schwungvoll parierten Ball im Tennisspiel.
Als Ursache werden bei Älteren degenerativ, also durch Verschleiß bedingte, geschwächte Sehnen angenommen, die auch nur leicht erhöhten Belastungen nicht mehr standhalten.
Diskutiert werden aber auch örtliche Durchblutungsstörungen im Bereich des Sehnenansatzes am Knochen und/oder eine erhöhte mechanische Belastung der Sehne in dem engen Raum unter dem Schulterdach als Grund für ein Reißen der Sehne aus relativ geringfügigem Anlass.
Ein akuter Sehnenabriss wird in der Regel von heftigen Schmerzen begleitet und ist verbunden mit der Unfähigkeit den Arm seitlich über ein bestimmtes Maß hinaus anzuheben.
Schleichende Sehnenrisse machen sich besonders durch Schmerzen bei Überkopfarbeiten bemerkbar.
Später können sie zudem in einen störenden Nachtschmerz übergehen.
Allerdings gibt es - auch vollständige - Risse der Rotatorenmanschette, die keine oder kaum Beschwerden verursachen.
Die Therapie hängt vom Aktivitätsgrad ab
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Werden Patienten von Schmerzen gequält oder behindert ein Funktionsverlust sie in ihrer Lebensführung, ohne dass konservative Maßnahmen eine deutliche Besserung bringen, sollte eine operative Therapie erfolgen.
Bislang galt der Grundsatz:
Junge Patienten operieren, ältere konservativ behandeln.
Für Dr. Weinhart gilt diese Altersgrenze aber so nicht:
"Ob ein Riss in der Rotatorenmanschette operativ versorgt werden sollte, oder nicht, ist keine Frage des Alters, sondern hängt vom Aktivitätsgrad und Trainingszustand der Patienten ab.
Warum sollte ein körperlich fitter und leistungsfähiger Mensch über 50 für den Rest seines Lebens zur sportlichen Untätigkeit verdammt sein, wenn eine Operation ihm seine Schulterbeweglichkeit zurückgeben könnte?"
"Ob ein Zusammennähen der gerissenen Sehnen auf Dauer heilen wird, sollte natürlich vor einem operativen Eingriff diagnostisch sorgfältig abgeklärt werden.
Dafür ist in der Regel eine Kernspin-Aufnahme erforderlich.
Mit einer Ultraschalluntersuchung kann man zwar die Größe des Risses feststellen.
Um aber den Zustand der Muskulatur beurteilen zu können und zu sehen, wie weit die ausgerissenen Sehnenenden voneinander entfernt sind, bedarf es einer Kernspintomographie."
Risse der Rotatorenmanschette werden heute üblicherweise im Rahmen einer mini-offenen Operation (in ausgewählten Fällen auch arthroskopisch) wieder zusammengenäht und mit bioresorbierbaren Fadenankern, z.B. Panalok von Mitek, im Knochen gesichert.
Je nach Qualität des Knochens werden allerdings auch in besonderen Fällen dafür Titananker verwendet.
"Die Befestigung der Fadenanker und die spezielle Nahttechnik stellen die Stützpfeiler der Rekonstruktion dar.
Sie erfordern ein hohes Maß an operativer Fertigkeit, garantieren aber den langfristigen Erfolg.
In einigen Fällen, z.B. bei ausgedehnten Rissen, deren Enden sich weit auseinander entfernt haben, ist auch heute eine offene Rekonstruktion erforderlich.
Ist eine primäre Vernähung der Sehnenanteile nicht mehr möglich, können auch Anteile benachbarter Muskeln als direkte Schwenklappen zum Sehnenersatz verwendet werden und so eine gute Funktion ermöglichen", so Dr. Weinhart.
Eine intensive Physiotherapie und Krankengymnastik in den ersten Wochen gehören in jedem Fall zur Nachbehandlung, bevor berufliche und sportliche Aktivitäten wieder aufgenommen werden können.
In diesem Zusammenhang ist die unmittelbar postoperative Behandlung mit einer Motor-Bewegungsschiene (z.B. Kinetec, Fa. S&U Medizintechnik) von entscheidender Bedeutung.
Beim Impingement zunächst konservativ behandeln
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Aber nicht nur Risse in der Rotatorenmanschette können Schmerzen und einen Funktionsverlust verursachen, viele Beschwerden an der Schulter sind auf ein so genanntes Impingement zurückzuführen.
Dabei ist der Raum unter dem Schulterdach verengt;
die dort verlaufende obere Sehne der Rotatorenmanschette, die Supraspinatussehne, und der sie begleitende Schleimbeutel werden gereizt und mechanisch behindert.
Die Einengung kann einmal durch Auswüchse am Knochen bedingt sein - solche Knochenausziehungen gibt es sowohl angeboren als auch erworben, z.B. bei einer Schultereckgelenk-Arthrose.
Aber auch Veränderungen der Sehne selber, wie z.B. Entzündungen oder Kalkeinlagerungen können zu einer Verdickung der Sehne und damit zu einer relativen Enge führen.
"Bei einem Impingement-Syndrom ist zunächst eine konservative Therapie angesagt.
Durch eine konsequente, sinnvolle Krankengymnastik versucht man zu erreichen, dass sich der Oberarmkopf etwas nach unten bewegt und dadurch wieder so viel Platz unter dem Schulterdach geschaffen wird, dass die Bewegungsschmerzen nachlassen.
Erst wenn die Krankengymnastik keinen Erfolg zeigt, sollte operiert werden.
Dazu werden bei einer Arthroskopie mit einer Art elektrischer Zahnbürste die feinen Nerven unter dem Schulterdach verödet.
Dadurch hören die Schmerzen schlagartig auf.
Wenn allerdings knöcherne Auswüchse vorliegen - und nur dann - müssen diese gleichzeitig abgetragen werden, erklärt Dr. Weinhart die Therapie des Impingements.
Nach einem derartigen Eingriff sollte die Schulter schon am ersten Tag nach der Operation wieder unter Anleitung bewegt werden, um Verklebungen zu vermeiden.
Über die Arbeitsfähigkeit und die Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten muss im Einzelfall je nach Art der Tätigkeit entschieden werden.
(Arne Wondracek)
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An dieser Stelle möchte ich mich herzlich bedanken, dass ich Berichte aus dieser Fachzeitschrift für meine Homepage verwenden darf.
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